При лечении ингибиторами АПФ описаны случаи ангионевротического отека головы и шеи, в т.ч. у 0.1% больных, получавших хинаприл. При появлении гортанного свиста или ангионевротического отека лица, языка или голосовой щели Аккузид® следует немедленно отменить. Пациенту необходимо назначить адекватное лечение и наблюдать его до исчезновения отека. Отек лица и губ обычно проходит без лечения. Для уменьшения симптомов могут быть использованы антигистаминные препараты. Ангионевротический отек с поражением гортани может привести к летальному исходу. Если отек языка, голосовой щели или гортани угрожает развитием обструкции дыхательных путей, необходима адекватная неотложная терапия, включающая в себя п/к введение раствора эпинефрина (адреналина) 1:1000 (0.3-0.5 мл). При лечении ингибиторами АПФ описаны также случаи ангионевротического отека кишечника. У пациентов отмечали боль в области живота (с/без тошноты и рвоты); в некоторых случаях без предшествующего ангионевротического отека лица и нормальным уровнем С-1 эстеразы. Диагноз устанавливали с помощью компьютерной томографии брюшной области, УЗИ или в момент хирургического вмешательства. Симптомы исчезали после прекращения приема ингибиторов АПФ. Поэтому у пациентов с болью в области живота, принимающих ингибиторы АПФ, при проведении дифференцированного диагноза необходимо учитывать возможность развития ангионевротического отека кишечника.
У пациентов, которые перенесли ангионевротический отек, не связанный с ингибитором АПФ, риск его развития может быть повышен при лечении препаратами этой группы. У пациентов, получающих ингибиторы АПФ во время десенсибилизирующей терапии ядом перепончатокрылых, могут развиться стойкие анафилактоидные реакции, угрожающие жизни. При временном прекращении приема ингибиторов АПФ этих реакций удавалось избежать, однако они возникали вновь при случайном приеме указанных препаратов.
Анафилактоидные реакции могут также развиваться при назначении ингибиторов АПФ больным, которым проводили аферез ЛПНП абсорбцией декстран сульфатом или больным, находящимся на гемодиализе с использованием высокопроточных мембран, таких как полиакрилонитриловые. Поэтому подобной комбинации следует избегать, используя либо другие антигипертензивные препараты, либо альтернативные мембраны для гемодиализа.
Аккузид® может вызывать симптоматическую артериальную гипотензию, однако не чаще, чем при монотерапии обоими компонентами препарата. Симптоматическая гипотензия редко встречается при лечении хинаприлом больных с неосложненной артериальной гипертензией, однако она может развиться в результате терапии ингибиторами АПФ у больных со сниженным ОЦК, например, после лечения диуретиками, при соблюдении диеты с ограниченным потреблением натрия или при проведении гемодиализа. В случае появления симптоматической гипотензии пациенту следует придать горизонтальное положение и при необходимости провести ему в/в инфузию с использованием 0.9 % раствора натрия хлорида. Преходящая артериальная гипотензия не является противопоказанием к дальнейшему применению препарата, однако в подобных случаях целесообразно снизить его дозу.
У больных с хронической сердечной недостаточностью в сочетании или без почечной недостаточности терапия ингибитором АПФ по поводу артериальной гипертензии может привести к чрезмерному снижению АД, которое может сопровождаться олигурией, азотемией и, в редких случаях, острой почечной недостаточностью и даже летальным исходом. Лечение таких больных Аккузидом следует начинать под тщательным медицинским контролем и наблюдением в течение первых 2 недель и при увеличении дозы препарата.
В редких случаях терапия ингибиторами АПФ может сопровождаться развитием агранулоцитоза и подавлением костномозгового кроветворения у пациентов с неосложненной артериальной гипертензией, но чаще у пациентов с нарушенной функцией почек, особенно с заболеваниями соединительной ткани. В этих случаях следует контролировать число лейкоцитов в крови.
Тиазидные диуретики иногда вызывают обострение СКВ.
Аккузид® следует применять с осторожностью у больных с тяжелым заболеванием почек, т.к. тиазидные диуретики могут вызвать азотемию у таких пациентов, а их повторное применение может привести к кумулятивному эффекту.
У восприимчивых пациентов подавление РААС может привести к изменению функции почек. У больных с тяжелой сердечной недостаточностью функция почек может зависеть от активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, поэтому лечение ингибиторами АПФ, включая хинаприл, может привести к олигурии и/или прогрессирующей азотемии, а в редких случаях - к острой почечной недостаточности и/или летальному исходу.
T1/2 хинаприлата увеличивается при снижении КК. При КК менее 60 мл/мин хинаприл следует назначать в более низкой начальной дозе. У таких пациентов дозу препарата следует повышать с учетом клинического эффекта, при постоянном контроле функции почек, хотя в клинических исследованиях не было отмечено дальнейшего ухудшения функции почек при лечении препаратом.
У некоторых больных с артериальной гипертензией без явных признаков исходного поражения сосудов почек при назначении хинаприла, особенно в сочетании с диуретиком, отмечали повышение уровней азота мочевины в крови и креатинина в сыворотке крови, которое обычно было слабо выраженным и преходящим. Подобные изменения наиболее вероятны у больных с исходным нарушением функции почек. В таких случаях может потребоваться снижение доз препарата. У всех больных артериальной гипертензией следует контролировать функцию почек.
В клинических исследованиях у больных с артериальной гипертензией с двусторонним или односторонним стенозом почечной артерии при лечении ингибиторами АПФ в некоторых случаях наблюдали повышение уровня азота мочевины крови и сывороточного креатинина. Эти изменения практически всегда были обратимыми и исчезали после отмены ингибитора АПФ и/или диуретика. В подобных случаях в течение первых нескольких недель лечения следует контролировать функцию почек.
Аккузид® следует применять с осторожностью у больных с нарушением функции или прогрессирующим заболеванием печени, т.к. небольшие изменения водно-электролитного баланса могут вызвать развитие печеночной комы. Метаболизм хинаприла до хинаприлата в норме происходит под действием печеночных ферментов. Концентрации хинаприлата снижаются у больных алкогольным циррозом печени за счет нарушения деэстерификации хинаприла.
С целью выявления возможных нарушений электролитного баланса следует регулярно контролировать сывороточные уровни электролитов. У больных, получающих монотерапию хинаприлом, как и другими ингибиторами АПФ, могут повыситься сывороточные уровни калия. Гиперкалиемию (>5.8 ммоль/л) отмечали примерно у 2% больных, принимавших хинаприл, но в большинстве случаев это отклонение было единичным и проходило в ходе лечения. Факторы риска развития гиперкалиемии включают в себя почечную недостаточность, сахарный диабет и одновременный прием калийсберегающих диуретиков, препаратов калия и/или заменителей соли, содержащих калий. Одновременный прием калийсберегающего диуретика с Аккузидом, в состав которого входит тиазидный диуретик, не рекомендуется. Лечение тиазидными диуретиками, наоборот, сопровождается гипокалиемией, гипонатриемией и гипохлоремическим алкалозом. Эти нарушения иногда проявляются такими симптомами как сухость во рту, жажда, слабость, вялость, сонливость, беспокойство, мышечная слабость, мышечные боли или спазмы, снижение АД, олигурия, тахикардия, тошнота, спутанность сознания, судорожные приступы и рвота. Гипокалиемия может также усилить токсический эффект сердечных гликозидов. Риск гипокалиемии особенно высок при циррозе печени, форсированном диурезе, неадекватном потреблении электролитов внутрь, сопутствующей терапии ГКС или АКТГ. Противоположные эффекты компонентов Аккузида на уровень калия в сыворотке приводят к тому, что у многих больных его значение не изменяется. В отдельных случаях эффект одного компонента может преобладать над другим. До начала и во время лечения следует периодически определять сывороточные уровни электролитов с целью выявления возможных нарушений электролитного обмена.
Дефицит хлоридов, связанный с терапией тиазидным диуретиком, обычно слабо выражен и лишь в исключительных случаях требует специального лечения (например, при заболеваниях печени или почек).
В жаркую погоду у больных с периферическими отеками может развиться гипонатриемия разведения. Таким больным скорее показано ограничение потребления жидкости, а не введение соли, за исключением редких случаев, когда гипонатриемия угрожает жизни. При действительной потере соли необходима адекватная заместительная терапия.
Тиазидные диуретики снижают выведение кальция. В редких случаях у больных, получавших длительную терапию тиазидами, развивались патологические изменения паращитовидных желез, сопровождавшиеся гиперкальциемией и гипофосфатемией.
Более серьезные осложнения гиперпаратиреоза (нефролитиаз, резорбция костной ткани и пептическая язва) не описаны. Перед проведением исследования функции паращитовидных желез тиазидные диуретики следует отменить.
Тиазидные диуретики повышают выведение магния с мочой и могут вызвать гипомагниемию.
Тиазидные диуретики могут снизить толерантность к глюкозе и повысить сывороточные уровни холестерина, триглицеридов и мочевой кислоты. Эти эффекты обычно слабо выражены, однако у восприимчивых пациентов тиазидные диуретики могут спровоцировать развитие подагры или сахарного диабета.
Терапия ингибиторами АПФ может сопровождаться развитием гипогликемии у больных сахарным диабетом, получающих инсулин или пероральные гипогликемические средства. При лечении больных сахарным диабетом может потребоваться более тщательное наблюдение.
При лечении ингибиторами АПФ, включая хинаприл, отмечали развитие кашля. В типичном случае он является непродуктивным, стойким и проходит после прекращения терапии. При дифференциальной диагностике кашля следует учитывать его возможную связь с ингибиторами АПФ.
У больных, которым проводятся хирургические вмешательства или общий наркоз, ингибиторы АПФ следует применять с осторожностью, т.к. они блокируют образование ангиотензина II, вызванное компенсаторной секрецией ренина. Это может привести к артериальной гипотензии, которую устраняют путем введения жидкости.
Больных необходимо предупреждать о том, что недостаточное потребление жидкости, повышенное потоотделение или дегидратация могут привести к чрезмерному снижению АД за счет уменьшения ОЦК. Другие причины дегидратации, такие как рвота или диарея, также могут привести к падению АД. В подобных случаях необходима консультация врача.
При появлении любых симптомов инфекции (например, ангины, лихорадки) пациент также должен немедленно обратиться к врачу, т.к. эти симптомы могут быть проявлением нейтропении.
Использование в педиатрии
Эффективность и безопасность препарата у детей и подростков в возрасте до 18 лет не установлена.
Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами
Следует соблюдать осторожность при управлении транспортными средствами или выполнении другой работы, требующей повышенного внимания, особенно в начале лечения.